WerkFijn houdt u zo gezond mogelijk


  Direct contact? Bel dan geheel vrijblijvend:  (0523) 208 175

Intakeformulier / gezondheidsverklaring

Het doel van het invullen van het intakeformulier is het inschatten van gezondheidsrisico’s welke relevant zijn voor het ontvangen van reisadviezen. Deze gegevens worden 15 jaar bewaard.

Persoonlijke gegevens

Geslacht
 man vrouw

Naam

Voorletters

Adres

Postcode en plaats

Telefoonnummer

E–mail

Geboortedatum

Reisgegevens

Vertrekdatum

Bestemming 1

Verblijfsduur

Bestemming 2

Verblijfsduur

Route/Tussenstops/overige landen

Verblijfsduur

Reden van uw reis
 vakantie familie werk anders

Verblijfsomstandigheden
 primitief gemiddeld luxe bij lokale bevolking

Soort reis
 groepsreis individueel

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
 Ja Nee

Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?

Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
 Ja Nee

Opmerkingen

Heeft een een (geel) vaccinatieboekje?
 Ja Nee

Heeft u eerder (anti)malariatabletten gehad?
 Ja Nee

Zo ja, welke?

Heeft u bijwerking ondervonden van de (anti)malariatabletten?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
 Ja Nee

Bent u onder controle van een specialist?
 Ja Nee

Hebt u één of meer van onderstaande aandoeningen gehad?

Depressie of psychische problemen?
 Ja Nee

Diabetes Mellitis (suikerziekte)
 Ja Nee

Epilepsie
 Ja Nee

Hartziekten
 Ja Nee

Geelzucht
 Ja Nee

HIV/AIDS
 Ja Nee

Longziekten
 Ja Nee

Maag–/darmklachten of –operaties
 Ja Nee

Nierziekten
 Ja Nee

Psoriasis
 Ja Nee

Stollingsstoornissen
 Ja Nee

Is uw milt verwijderd of werkt hij minder goed?
 Ja Nee

Heeft u een vaatprothese of een pacemaker?
 Ja Nee

Heeft u een aandoening waardoor u een verminderde afweer tegen infecties heeft?
 Ja Nee

Heeft u de laatste jaren chemokuren gehad of bent u bestraald?
 Ja Nee

Indien ja, reden

Indien ja, wanneer is dit afgerond?

Gebruikt u regelmatig medicijnen?
 Ja Nee

Zo ja, welke

Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
 Ja Nee

Zo ja, welke

Bent u allergisch voor andere stoffen?
 Ja Nee

Zo ja, welke

Voelt u zich op dit moment gezond?
 Ja Nee

Alleen voor vrouwen

Gebruikt u de pil?
 Ja Nee

Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?
 Ja Nee

Geeft u borstvoeding?
 Ja Nee

Alleen voor kinderen jonger dan 16 jaar

Wat is het gewicht?

Ik heb dit formulier naar waarheid ingevuld